«Она сказала:« Просто слушай свое тело. Что бы вы ни чувствовали, просто делайте это », — вспоминает Бонсиньор. «Кара все время говорила мне:« Ты создан для этого. Ты справишься ». Я не думал, что у меня это получится. Было так больно. Это была самая страшная боль, которую я когда-либо испытывал в своей жизни. Но это было довольно быстро, и мне не пришлось так долго с этим разбираться.И ее поддержка мне помогла. Она ведет меня и говорит: «Она почти у цели. Она здесь. Ты не можешь сдаться. Она прямо здесь ».

Когда Мулхан увидела, что голова ребенка увенчана, она пальцем проверила, не обвилась ли пуповина вокруг шеи — обычное явление, которое не причиняет вреда ребенку, находящемуся внутри матки.

«Когда на шее висит шнур, что случается примерно в 40% случаев, мы не считаем это ситуацией высокого риска, но мы все же пробуем несколько маневров, чтобы убедиться, что это не сдерживает рождение остальной части тела », — говорит Мулхан.

Управление шнуром — важная задача. «Как только вы перережете шнур, вы перережете еще один спасательный круг, который есть у ребенка. Он защищает мозг ребенка от недостатка кислорода », — объясняет Мулхан. Она рассматривала три варианта: снять шнур с плеч ребенка и над головой; перерезать и зажать пуповину в утробе матери; или разворачивайте пуповину одновременно с родами. Поскольку шнур был недостаточно ослаблен, чтобы поднять его через голову ребенка, Мулхан остановился на последнем варианте.

В 6:46 с.м., окруженная семьей в своей гостиной, Бонсиньоре сделала последний рывок. Но плакать не было. Ребенок был вялым и не отвечал. Сняв маску с лица, Мулхан немедленно начала искусственное дыхание и массаж груди большими пальцами. В комнате было тихо, если не считать ее размеренного дыхания и тихой игры Grateful Dead «Мне нужно чудо».

Пожалуйста, соблюдайте авторские права. Несанкционированное использование запрещено.

Пожалуйста, соблюдайте авторские права. Несанкционированное использование запрещено.

Ушел: 18:46.

Акушерка Кара Мулхан достает шприц с грушей, чтобы очистить дыхательные пути новорожденного. Ребенок был вялым и не реагировал на роды. «Когда я увидела пуповину и цвет того ребенка, я поняла, что возникнет проблема», — говорит она. Мулхан, которая занимается акушерством с 1991 года и последние 23 года занимается акушерством на дому, редко приходилось реанимировать новорожденного, но она готова, когда это необходимо.

Справа: 18:46

Мулхан проводит реанимацию новорожденной Сюзетт «рот в рот», чтобы расширить ее легкие.Как только ребенок срыгивает слизь, Мулхан знала, что с ней все будет в порядке. «Я помню, что не хотела подавать надежды, пока не знала, что это будет обнадеживающее», — говорит она.

Пожалуйста, соблюдайте авторские права. Несанкционированное использование запрещено.

Пожалуйста, соблюдайте авторские права. Несанкционированное использование запрещено.

Ушел: 18:48.

Мулхан делает компрессы грудной клетки Сюзетте после того, как сделала ей рот в рот, в то время как ее родители уговаривают своего новорожденного. «Давай детка. Пойдем, Сюзетта, — сказал Аль Бонсиньор.«Пожалуйста, давай, ты там».

Справа: 18:48

Малышка Сюзетт плачет после реанимации. Ким Бонсиньор говорит, что в то время она не осознавала, насколько серьезна ситуация. «Каждый день мы говорим об этом, мы смотрим на нее, а она такая красивая здоровая девушка», — говорит она. «Это настолько безумие, что все могло сложиться иначе».

18:48

Мулхан вручает новорожденную Сюзетту ее родителям после ее реанимации. «Этот крик, этот громкий крик — это был самый прекрасный звук после всего этого», — говорит Мулхан.

Пожалуйста, соблюдайте авторские права. Несанкционированное использование запрещено.

19:21

Новорожденная Сюзетт Бонсиньор смотрит на своего отца, Ала. «Это папа», — сказал он ей. «Ты такой идеальный, детка».

Пожалуйста, соблюдайте авторские права. Несанкционированное использование запрещено.

Мгновением позже Сюзетт Индика Бонсиньоре впервые вздохнула и вскрикнула. «Поговорите с ней», — сказал Мулхан родителям, передавая ребенка Алу. «Мама и папа здесь. Вы нужны нам с нами.У вас [есть] сестра, с которой вы должны познакомиться », — вспоминает муж Бонсиньора.

В 7 часов вечера, через несколько минут после рождения ребенка, звук аплодисментов жителей Нью-Йорка в честь спасателей доносился из окна — как будто город приветствовал в мире маленькую Сюзетту, говорит Бонсиньор. «Время было безупречным, лучшего и быть не может!»

Несмотря на испуг, муж Бонсиньоре счел роды «воодушевляющими». «Это намного более органично, чем в больнице», — говорит он.

19:33

Мулхан взвешивает новорожденную Сюзетт на своих весах, пока ее мама, бабушка и дедушка, и доула смотрят на нее. Сюзетт весила 8 фунтов 6 унций и была 20,25 дюйма в длину.

Пожалуйста, соблюдайте авторские права. Несанкционированное использование запрещено.

После родов Мулхан послушала сердце и легкие ребенка, сделала ей уколы витамина К и взвесила ее на весах, пока на нее смотрели мама, бабушка и дедушка. Сюзетт весила 8 фунтов 6 унций и была 20.25 дюймов в длину. Проделав тяжелую работу, Мулхан запланировал последующие встречи с Бонсиньоре, чтобы проверить состояние мамы и ребенка.

Кимберли Бонсиньор сказала, что не осознавала, насколько серьезным был момент неопределенности. Или насколько важны опытные поставщики услуг в экстренных ситуациях. «Когда мы говорили об этом позже, я плакал и был очень взволнован. Сейчас это более травмирующе, чем сейчас », — вспоминает она. «Мы говорим об этом каждый день. Мы смотрим на нее, а она такая красивая, здоровая девочка.Это так безумие, что все могло сложиться иначе «.

Домашние роды | Американская ассоциация беременности

Домашние роды: преимущества и советы

На протяжении веков домашние роды были нормой. К 1900-м годам все большее число женщин рожали в больницах. Однако по мере того, как наше понимание анатомии, современной медицины, механики родов и технологий значительно расширилось, все больше женщин были готовы рассмотреть вариант проведения домашних родов .
Этот вариант предполагает участие обученных акушерок или медсестер-акушерок в случаях здоровой беременности с низким уровнем риска. По мере роста интереса к домашним родам количество исследований будет продолжать расти, чтобы мы могли лучше понять связанные с этим риски и преимущества.
Следующая информация призвана помочь женщинам принять осознанное решение:

Могут ли мне подойти домашние роды?

Домашние роды могут быть для вас вариантом, если:

• У вас здоровая беременность с низким уровнем риска
• Вы хотите избежать эпизиотомии, кесарева сечения, эпидуральной анестезии и других подобных вмешательств
• Вы хотите поделиться своим опытом с семьей и друзьями
• Вы хотите свободно передвигаться, менять положение, принимать душ, а также есть или пить во время родов
• Вы хотите наслаждаться домашним комфортом и привычной обстановкой

Домашние роды не для вас, если:

Большинство акушерок приносят с собой в день родов:

• Кислород для ребенка при необходимости
• Внутривенные инъекции для мамы, если она обезвоживается или ей требуются дополнительные питательные вещества
• Стерильные перчатки, марлевые прокладки, хлопчатобумажная шапочка для ребенка, капля, непромокаемые покрывала для кровати, термометр, поддон для сидячих ванн после родов
• Фетоскопы или ультразвуковые стетоскопы
• Лекарства для замедления или остановки кровотечения
• Специальные травяные препараты, гомеопатические средства, массажные принадлежности / техники и, возможно, даже иглы для акупунктуры
• Предметы для ушивания слез

Как часто и при каких обстоятельствах будет происходить перевод в больницу?
Согласно исследованию, проведенному в Соединенном Королевстве, примерно 40% рожениц и 10% женщин , которые ранее родили, переводятся в больницу для родов.
Ниже приведены некоторые из причин перевода женщин :

Для разбивки процентов вы можете обратиться к следующему исследованию:

Советы при выборе домашних родов

• Собрать медицинскую бригаду из акушерки и акушера
• Опросите нескольких акушерок об их философии рождения. Возможно, вам будет удобнее с акушеркой, которая разделяет ваши взгляды на роды
• Запишите план Б на случай необходимости перевода в больницу
• Нанять doula
• Узнайте, работает ли ваша акушерка с резервным акушером-гинекологом
• Найдите педиатра , который осмотрит ребенка в течение 24 часов после рождения

Преимущества

Домашние роды могут быть значительно проще на вашем банковском счете. Обычные неосложненные вагинальные роды в домашних условиях обходятся примерно на 60% дешевле, чем в больнице.

Домашние роды обеспечивают немедленное сцепление и кормление грудью . Раннее грудное вскармливание помогает матери остановить кровотечение, выводит слизь из носа и рта ребенка и передает антитела, борющиеся с болезнями, в молоке от матери к ребенку.

Домашние роды позволяют вам быть в окружении тех, кого вы любите. Включая детей, семью и друзей в процесс родов, вы получаете множество помощников, и каждый, кто участвует, имеет возможность для интимной и близкой связи.

Рекомендуемая литература
Следующие книги могут оказаться полезными.

Домашние роды: Основное руководство по родам вне больницы, Шейла Кацингер,

Руководство для думающих женщин по лучшим родам, Хенси Гоер

Справочник Ины Мэй по родам, Ина Мэй Гаскин

Хотите узнать больше?

Составлено с использованием информации из следующих источников:

1.Справочный сайт для домашних родов

2. Книга рождений. Sears, William, M.D., et al, Ch. 3.

3. Рождение по-своему. Китцингер, Шейла, гл. 3 и 4.

4. Мягкий выбор при рождении. Харпер, Барбара, Р.Н., гл. 8.

Запланированные домашние роды | ACOG

РЕЗЮМЕ: В США около 35 000 родов (0,9%) в год происходят в домашних условиях. Примерно четверть этих родов происходят незапланированно или без присмотра. Хотя Американский колледж акушеров и гинекологов считает, что больницы и аккредитованные родильные центры являются самыми безопасными местами для родов, каждая женщина имеет право принять медицински обоснованное решение о родах.Важно отметить, что женщины должны быть проинформированы о том, что несколько факторов имеют решающее значение для снижения уровня перинатальной смертности и достижения благоприятных исходов домашних родов. Эти факторы включают соответствующий отбор кандидатов на домашние роды; наличие сертифицированной медсестры-акушерки, сертифицированной акушерки или акушерки, образование и лицензирование которых соответствуют глобальным стандартам образования в области акушерства Международной конфедерации акушерок, или врача, практикующего акушерство в рамках интегрированной и регулируемой системы здравоохранения; свободный доступ к консультации; и доступ к безопасному и своевременному транспорту в близлежащие больницы.Комитет по акушерской практике считает неправильное предлежание плода, многоплодную беременность или предшествующее кесарево сечение абсолютным противопоказанием к запланированным домашним родам.

Рекомендации

• Женщин, интересующихся запланированными домашними родами, следует проинформировать о рисках и преимуществах, основанных на последних данных. В частности, их следует проинформировать о том, что, хотя запланированные домашние роды связаны с меньшим количеством вмешательств со стороны матери, чем запланированные роды в больнице, они также связаны с более чем двукратным повышением риска перинатальной смерти (1-2 на 1000) и трехкратным повышением риска неонатальной смерти. судороги или серьезная неврологическая дисфункция (0.4–0,6 из 1000). Эти наблюдения могут отражать меньшее количество акушерских факторов риска среди женщин, планирующих домашние роды, по сравнению с женщинами, планирующими роды в больнице. Хотя Американский колледж акушеров и гинекологов (Колледж) считает, что больницы и аккредитованные родильные центры являются самыми безопасными местами для родов, каждая женщина имеет право принять обоснованное с медицинской точки зрения решение о родах.

• Женщин следует проинформировать о том, что несколько факторов имеют решающее значение для снижения показателей перинатальной смертности и достижения благоприятных исходов домашних родов.Эти факторы включают соответствующий отбор кандидатов на домашние роды; наличие сертифицированной медсестры-акушерки, сертифицированной акушерки или акушерки, образование и лицензирование которых соответствуют глобальным стандартам образования в области акушерства Международной конфедерации акушерок, или врача, практикующего акушерство в рамках интегрированной и регулируемой системы здравоохранения; свободный доступ к консультации; и доступ к безопасному и своевременному транспорту в близлежащие больницы.

• Комитет по акушерской практике считает неправильное предлежание плода, многоплодную беременность или предшествующее кесарево сечение абсолютным противопоказанием к запланированным домашним родам.

В Соединенных Штатах примерно 35 000 родов (0,9%) в год происходят в домашних условиях 1. Примерно четверть этих родов происходят незапланированно или без присмотра 2. Среди женщин, которые изначально собирались рожать в больнице, или тех, кто не предусматривают профессиональный уход во время родов, домашние роды связаны с высокими показателями перинатальной и неонатальной смертности 3. Однако соотношение относительного риска и пользы от запланированных домашних родов остается предметом споров.

Доказательства высокого качества, которые могут помочь в этой дискуссии, ограничены. На сегодняшний день не было проведено адекватных рандомизированных клинических испытаний запланированных домашних родов. 4. В развитых странах, где домашние роды более распространены, чем в Соединенных Штатах, попытки провести такие исследования не увенчались успехом, в основном из-за нежелания беременных женщин участвовать в них. в клинических испытаниях, которые включают рандомизацию родов на дому или в больнице 5 6. Следовательно, большая часть информации о планируемых домашних родах поступает из обсервационных исследований.Наблюдательные исследования планируемых домашних родов часто ограничиваются методологическими проблемами, включая небольшие размеры выборки 7 8 9 10; отсутствие соответствующей контрольной группы 11 12 13 14 15; использование данных свидетельства о рождении с присущими ему проблемами с установлением 2 16 17 18; полагаться на добровольное представление данных или самоотчетность 7 12 14 15 19; ограниченная способность точно различать запланированные и незапланированные домашние роды 16 20; различия в навыках, обучении и сертификации акушерок 14 15 16 21; и неспособность учесть и точно определить неблагоприятные исходы, связанные с дородовым или внутриродовым переводом 8 16 22.Некоторые недавние обсервационные исследования преодолевают многие из этих ограничений, описывая запланированные домашние роды в рамках жестко регулируемых и интегрированных систем здравоохранения, с участием высококвалифицированных лицензированных акушерок с легким доступом к консультациям и безопасной и своевременной доставкой в ​​близлежащие больницы 7 8 10 11 16 19 23 24 25 26 27 28. Однако эти данные нельзя обобщить на многие родильные дома в Соединенных Штатах, где такие интегрированные услуги отсутствуют. По тем же причинам клинические руководства по уходу за женщинами во время родов в США, основанные на этих результатах и ​​поддерживающие запланированные домашние роды при доношенных беременностях с низким уровнем риска, в настоящее время также не могут быть обобщены 29.Кроме того, нет исследований достаточного размера для сравнения материнской смертности между запланированными домашними и больничными родами, а немногие, если рассматривать их по отдельности, являются достаточно крупными, чтобы сравнить уровни перинатальной и неонатальной смертности. Несмотря на эти ограничения, при совокупном рассмотрении недавние отчеты проясняют ряд важных вопросов, касающихся исходов запланированных домашних родов для матери и новорожденного по сравнению с запланированными родами в больнице.

Женщины, планирующие домашние роды, могут сделать это по ряду причин, часто из-за желания избежать медицинского вмешательства и атмосферы больницы 30.Недавние исследования показали, что по сравнению с запланированными родами в больнице запланированные домашние роды связаны с меньшим количеством вмешательств со стороны матери, включая индукцию или увеличение родов, региональную анальгезию, электронный мониторинг частоты сердечных сокращений плода, эпизиотомию, оперативные роды через естественные родовые пути и кесарево сечение Таблица 1. Запланированные домашние роды также связаны с меньшим количеством разрывов влагалища, промежности, а также разрывов третьей или четвертой степени и меньшей инфекционной заболеваемостью матери 18 27 31 32. Эти наблюдения могут отражать меньшее количество акушерских факторов риска среди женщин, планирующих домашние роды, по сравнению с женщинами, планирующими роды в больнице.Рожавшие женщины составляют большую долю тех, кто планирует внебольничные роды 27 32. По сравнению с первородящими женщинами, роженицы в совокупности испытывают значительно более низкие показатели акушерского вмешательства, материнской заболеваемости, а также неонатальной заболеваемости и смертности, независимо от места рождения. Те, кто планирует домашние роды, также имеют больше шансов на роды в таких условиях, чем нерожавшие женщины 15 27 33. По этим причинам рекомендации относительно интранатального ухода за здоровыми первородящими и рожавшими женщинами могут отличаться за пределами Соединенных Штатов 29.Кроме того, акушерки посещают роды на дому пропорционально больше, чем запланированных родов в больнице, и рандомизированные испытания показывают, что акушерская помощь связана с меньшим количеством вмешательств во время родов 34.

Материнские события, связанные с запланированными внебольничными родами в США по сравнению с рождением в больнице

Для отбора подходящих кандидатов на домашние роды необходимы строгие критерии. Например, в США, где критерии отбора не могут применяться широко, во время родов (1.3 из 1000) и неонатальная (0,76 из 1000) смертность среди женщин из группы низкого риска, планирующих домашние роды, встречается чаще, чем ожидалось, по сравнению с показателями среди женщин из группы низкого риска, планирующих роды в больнице (0,4 из 1000 и 0,17 из 1000, соответственно), соответственно. с результатами более раннего метаанализа 15 31 33. Дополнительные данные из Соединенных Штатов показывают, что запланированные домашние роды плода с тазовым предлежанием связаны с коэффициентом внутриродовой смертности 13,5 на 1000 и коэффициентом неонатальной смертности 9.2 из 1000 15. Данные США, ограниченные одноплодной беременностью, демонстрируют более высокий риск 5-минутных оценок по шкале Апгар менее 7, менее 4 и 0; перинатальная смерть; и неонатальные судороги при запланированных домашних родах, хотя абсолютные риски остаются низкими Таблица 2 17 18 32.

Неблагоприятные перинатальные события, связанные с запланированными в США домашними родами по сравнению с родоразрешением в больнице

Хотя пациенты, перенесшие одно предшествующее кесарево сечение, считались кандидатами на домашние роды в В двух канадских исследованиях подробности о результатах, характерных для пациенток, пытающихся родить через естественные родовые пути после кесарева сечения, не были предоставлены 24 25.В Англии женщины, планирующие роды в домашних условиях после кесарева сечения (TOLAC), имели меньше акушерских факторов риска, чаще рожали естественным путем и испытали аналогичные материнские и перинатальные исходы по сравнению с женщинами, планирующими стационарное TOLAC 35. Напротив, недавнее исследование в США показало, что запланированный домашний TOLAC был связан с уровнем внутриродовой смертности плода 2,9 на 1000, что выше, чем сообщаемый уровень 0,13 на 1000 для запланированного госпитального TOLAC 36 37. Это наблюдение вызывает особую озабоченность в свете рост числа домашних вагинальных родов после кесарева сечения 38.Из-за рисков, связанных с TOLAC, и, в частности, с учетом того, что разрыв матки и другие осложнения могут быть непредсказуемыми, Колледж рекомендует проводить TOLAC в учреждениях с обученным персоналом и возможностью начать экстренное кесарево сечение в течение периода времени, который лучше всего подходит для матери. а также риски и преимущества для плода при оказании неотложной помощи.

Решение о предложении и проведении ТОЛАК в условиях, когда возможность немедленного кесарева сечения более ограничена, должно быть тщательно продумано пациентами и их поставщиками медицинских услуг.В таких ситуациях лучшей альтернативой может быть направление пациентов в учреждения с доступными ресурсами. Поставщики медицинских услуг и страховщики должны делать все возможное для облегчения передачи ухода или совместного управления в поддержку желаемого TOLAC, и такие планы следует инициировать на ранних этапах дородовой помощи 39.

Недавние когортные исследования, в которых сообщается о сопоставимых уровнях перинатальной смертности среди Планируемые домашние и больничные роды описывают использование строгих критериев отбора подходящих кандидатов 23 24 25.Эти критерии включают отсутствие какого-либо ранее существовавшего материнского заболевания, отсутствие значительного заболевания, возникшего во время беременности, одноплодный плод, головное предлежание, гестационный возраст более 36–37 полных недель и менее 41–42 полных недель беременности, роды. это является спонтанным или вызванным амбулаторным пациентом, и что пациент не был переведен из другой больницы. При отсутствии таких критериев запланированные домашние роды явно связаны с более высоким риском перинатальной смерти 15 26 40.Комитет по акушерской практике считает неправильное предлежание плода, многоплодную беременность или предшествующее кесарево сечение абсолютным противопоказанием к запланированным домашним родам.

Еще одним фактором, влияющим на безопасность запланированных домашних родов, является возможность безопасного и своевременного перевода роженицы во время родов. Сообщаемый риск необходимости транспортировки в больницу во время родов составляет 23–37% для первородящих женщин и 4–9% для повторнородящих женщин. Большинство этих внутриродовых перемещений происходит из-за отсутствия прогресса в родах, неутешительного статуса плода, необходимости обезболивания, гипертонии, кровотечения и неправильного положения плода 27 41 42.Относительно низкие показатели перинатальной смертности и смертности новорожденных, зарегистрированные для запланированных домашних родов в Онтарио, Британской Колумбии и Нидерландах, были получены в высоко интегрированных системах здравоохранения с установленными критериями и положениями для экстренной внутриродовой транспортировки 23 24 25. Когортные исследования проводились в районах, где такие интегрированные системы отсутствуют. системы, а также те, в которых принимающая больница может быть удалена, с возможностью отсроченной или продолжительной транспортировки во время родов, как правило, сообщают о более высоких показателях внутриродовой и неонатальной смертности 6 9 11 15 22.Даже в регионах с интегрированными системами медицинской помощи увеличение расстояния от больницы связано с более длительным сроком перевода и возможностью увеличения неблагоприятных исходов. Однако никаких конкретных пороговых значений для времени или расстояния не было установлено 43 44. Колледж считает, что наличие своевременного перевода и существующая договоренность с больницей о таких переводах является требованием для рассмотрения вопроса о домашних родах. Когда происходит перевод женщины из дома в больницу в дородовой, интранатальный или послеродовой период, лечащий врач должен вести себя непредвзято по отношению к женщине и лицам, сопровождающим ее в больницу.

Общей характеристикой этих когортных исследований, в которых сообщается о сопоставимых показателях перинатальной смертности, является оказание помощи высокообразованными и подготовленными сертифицированными акушерками, которые хорошо интегрированы в систему здравоохранения 23 24 25 27. В Соединенных Штатах сертифицированная медсестра– акушерки и сертифицированные акушерки сертифицированы Американским советом по сертификации акушерок. Эта сертификация зависит от завершения аккредитованной образовательной программы и соответствия стандартам, установленным Американским советом по сертификации акушерок.По сравнению с запланированными внебольничными родами с участием акушерок, сертифицированных Американским советом по сертификации акушерок, запланированные внебольничные роды акушерками, не имеющими этого сертификата, имеют более высокие показатели перинатальной заболеваемости и смертности 18. В настоящее время для качества и по соображениям безопасности, Колледж специально поддерживает оказание помощи акушеркам, которые сертифицированы Американским советом по сертификации акушерок (или его предшественниками) или чье образование и лицензия соответствуют Глобальным стандартам образования акушерок Международной конфедерации акушерок.Колледж не поддерживает оказание услуг акушерками, которые не соответствуют этим стандартам.

Хотя Колледж считает, что больницы и аккредитованные родильные центры являются наиболее безопасными условиями для родов, каждая женщина имеет право принимать медицински обоснованное решение о родах 45. Важно, что женщины должны быть проинформированы о том, что несколько факторов имеют решающее значение для снижения показателей перинатальной смертности. и достижение благоприятных исходов домашних родов. Эти факторы включают соответствующий отбор кандидатов на домашние роды; наличие сертифицированной медсестры-акушерки, сертифицированной акушерки или акушерки, образование и лицензирование которых соответствуют глобальным стандартам образования в области акушерства Международной конфедерации акушерок, или врача, практикующего акушерство в рамках интегрированной и регулируемой системы здравоохранения; свободный доступ к консультации; и доступ к безопасному и своевременному транспорту в близлежащие больницы.

Границы | Поворот на роды дома или в отдельно стоящих родильных домах1 в США во время COVID-19: безопасность, экономика и логистика

Введение: попытки оставаться дома для всего во время COVID: почему вы рискуете пойти куда-нибудь для родов?

Роды в домашних условиях или в отдельно стоящих родильных домах росли в США даже до COVID-19, но поскольку решения, касающиеся родов, в основном сосредоточены на безопасности, роды во время этой пандемии подняли проблемы безопасности на новый уровень.Поскольку в больницах начали применять ограничения COVID, все большее количество детей, вынашивающих детей, приняли решение, что их партнеры во время родов будут поддерживать их в частных домах (см. Рис. 1–4), вместо того, чтобы рожать в одиночку в больницах — в тех самых зданиях, которые принимают люди, наиболее больные этой новой чумой (Davis-Floyd et al., 2020). В то время как эти угрозы личной безопасности для работающих людей ослабли во многих областях, чтобы позволить хотя бы партнеру попасть в больницу, и, несмотря на развертывание вакцины, маловероятно, что другие ограничения в больницах или опасности будут исчезнут в ближайшее время.

РИСУНОК 1 . Домашние роды во время COVID-19: Миллениум отец и адвокат Роберт Онли, который поймал своего сына в бассейне в их спальне, на мгновение откладывает маску и iPhone, в то время как акушерки стоят в стороне как для фотоопераций, так и для физических. дистанцирование и момент реального времени отца с новорожденным. Протокол акушерки таков, что мать Наташа Онлей может родить без маски. Дочь, Изабель, стоит в стороне и, все еще в маске, наблюдает за акушерками, которым приходится рожать в других условиях, и поэтому они также стараются использовать средства индивидуальной защиты (СИЗ).Фото бабушки Лори Заутер. Используется с разрешения.

РИСУНОК 2 . Изабель, 5 лет, одна из немногих детей, которые никогда не спросят: «Откуда берутся дети?» убаюкивает своего нового младшего брата вскоре после того, как он выходит из воды. Акушерка Несс Диксон, помогающая ей, уже получила обе дозы вакцины Pfizer, но американские и канадские акушерки продолжают сохранять осторожность, призывая членов семьи носить маски, независимо от того, родился ли ребенок дома или в больнице.Фото Лори Заутер. Используется с разрешения.

РИСУНОК 3 . Семья собирается в семейной постели. В Канаде все роды — дома, в больнице или родильном доме — покрываются государственной страховкой. Семьи могут выбирать, куда они хотят доставить, не ограничиваясь соображениями стоимости. Акушерки снова отступают, а семье предоставляется фотография без масок, сделанная бабушкой Лори Заутер. Используется с разрешения.

РИСУНОК 4 . Николас Риче-Брюле держит за руки свою жену Бернадетт Бетчи во время схватки.Они выбрали домашние роды, потому что «это безопасное место, где мы смогли родить нашего ребенка в комфортной среде, которую мы могли бы контролировать. Это значило даже больше, учитывая непредсказуемость, которую Covid-19 оказал на наше окружение. Это устранило стресс, связанный с путешествиями во время родов, разлукой друг с другом и нашими детьми, а также с ограничениями и правилами больницы »(личное сообщение, Бернадетт). Фото Эль Один «Дыши в фотографии» Оттава, Онтарио.Используется с разрешения.

Кроме того, в условиях кризиса COVID-19 одновременные увольнения на работу, бизнес-неудачи и рост государственного и частного долга сделали ненужные личные и общественные / государственные расходы неизбежной проблемой. В течение многих лет услуги по уходу за матерями и новорожденными составляли самые большие выплаты больницам со стороны коммерческих страховых компаний и государственных программ Medicaid, а расходы на душу населения в Соединенных Штатах превышают таковые в любой другой стране с высоким уровнем ресурсов (Truven Health Analytics, 2013).Перед COVID-19 Комитет по оценке результатов для здоровья в зависимости от места рождения Национальной академии наук, инженерии и медицины (NASEM, 2020: vii) ясно заявил всем, кто еще не знал в начале 2020 года: «Соединенные Штаты тратят больше на роды, чем в любой другой стране мира, с худшими результатами, чем в других странах с высокими ресурсами, и еще худшими результатами для цветных женщин ».

Как мы подробно расскажем в этой статье, роженицы постоянно добиваются безопасных результатов в частных домах и отдельно стоящих родильных центрах с помощью акушерок в США и за рубежом.Несмотря на это, наблюдалось нежелание включать всех аккредитованных на национальном уровне акушерок в финансируемые государством программы ухода за беременными в США и политику лицензирования штата. Сопротивление проистекает из убеждений, что роды в домашних условиях или в автономных родильных домах более опасны, чем роды в больнице ² .

COVID-19 нарушил перспективу реальной безопасности, потому что пребывание дома обеспечивает лучшую защиту от пандемии для рожениц, чем совместное проживание в больнице с больными пациентами. Хотя отдельно стоящие родильные дома, в отличие от больниц, не являются местом лечения лиц, инфицированных COVID-19, они по-прежнему представляют риск заражения от других пациентов, персонала и посетителей.Тем не менее, как и в больницах, практикующие врачи, оказывающие помощь в частных домах и отдельно стоящих родильных домах, могут принимать меры безопасности, включая маски, санитарные меры и минимальное количество людей при родах (рис. 1-2), как демонстрируют другие статьи этого специального выпуска. .

Экономический анализ государственной политики обычно представляет собой борьбу с компромиссами. Рассмотрим политику, увеличивающую ограничение скорости. Это сэкономило бы время, поскольку компромиссом стало предсказуемое увеличение количества погибших в результате дорожно-транспортных происшествий и выбросов углерода.Тем не менее, в этой статье мы демонстрируем, как государственная политика, расширившая акушерство в Соединенных Штатах, может сэкономить миллиардов долларов, при этом не требует компромиссов в отношении безопасности. Это первое исследование, в котором оценивается конкретная экономия от государственной политики, которая увеличивает рождаемость в частных домах или отдельно стоящих родильных домах на определенный процент. Мы намерены продемонстрировать, что более широкий доступ к услугам по уходу за беременными для квалифицированных и лицензированных акушерок в этих условиях является безопасным, экономичным и все более популярным решением.

В качестве практических моделей мы можем использовать опыт стран, которые инвестировали в государственные роды на дому и в автономных родильных домах. Например, начиная с 1980-х годов, правительства провинций Канады поручили юристам и консультантам изучить модель родов, которая была бы безопасной, рентабельной и отвечала потребностям, которые просили роженицы. Решение: оказать акушеркам законодательную поддержку и потребовать предоставления ряда условий для родов. Практически во всех провинциях действует законодательство об акушерстве с момента его создания в провинции Онтарио в 1993 году.Сейчас акушерки принимают 11% канадских родов, а в двух провинциях с наибольшим количеством акушерок — Британская Колумбия. и Онтарио — 25 и 15% новорожденных соответственно проходят акушерскую помощь (Канадская ассоциация акушерок, 2019). Акушерки в Канаде почти во всех юрисдикциях требуют от своих колледжей (своих регулирующих органов) обеспечивать как домашние, так и больничные роды, оплачиваемые через универсальные некоммерческие государственные учреждения (Рисунок 3).

За последние четыре года произошли два крупных прорыва, свидетельствующие о том, что бывшие противники домашних родов и использования определенной группы акушерок, сертифицированные профессиональные акушерки (CPM), возможно, смягчили свои взгляды:

(1) Американская коллегия акушеров и гинекологов за последние четыре года признала право женщин на выбор и согласилась с тем, что домашние роды безопасны в странах с хорошо интегрированными системами акушерства;

(2) Столкнувшись с пандемией, чрезвычайный исполнительный указ губернатора штата Нью-Йорк Куомо разрешил акушеркам, имеющим лицензии в других штатах или провинциях Канады, включая сертифицированных профессиональных акушерок, которые долгое время были незаконными в Нью-Йорке, заниматься там на законных основаниях. начальный период крупной вспышки болезни в штате (Распоряжение №202.11). Сроки продолжают расширяться ³ .

Чтобы быть ясным, сертифицированные профессиональные акушерки (CPM) — единственные акушерки в США, чьи образовательные стандарты требуют от них прохождения специализированной клинической подготовки в частных домах или отдельно стоящих родильных домах в качестве условия национальной сертификации. Они также являются единственными акушерками в США, которым не разрешено работать в больницах, и они могут заниматься легальной практикой только в 36 штатах, а в других штатах еще не принято законодательство.

Актуальные вопросы сейчас таковы: будут ли пробелы в системе охраны материнства в США и решения, выработанные во время COVID-19, быть признаны важными, когда пандемия закончится? Будет ли увеличение числа акушерок, обученных работе в частных домах и автономных родильных домах, и их полная интеграция в эту систему во время COVID-19, наконец, будет признано сдвигом парадигмы, который будет служить родителям в нормальное время?

Далее мы исследуем пересечение безопасности и экономической эффективности родов в частных домах и отдельно стоящих родильных домах, которое стало еще более важным, поскольку коронавирус разрушает тела и экономику по всему миру.Мы утверждаем, что эти интересы и решения, предусматривающие усиление законодательства, страхование ответственности и лучшую интеграцию для акушерок, работающих в этих условиях, остаются важными даже в менее трудные времена.

Увеличение числа домашних родов до COVID-19 и количество автономных родильных центров в США

После постепенного снижения с 1990 по 2004 год количество внебольничных родов в США увеличилось с 35 578 в 2004 году до 62 228 в США. 2017 г., так что 1 из каждых 62 родов происходило в домашних условиях и в отдельно стоящих родильных домах (1.61%) (Macdorman and Declercq, 2019). К 2015 году в США было больше домашних родов, чем в любой другой промышленно развитой стране (Martin et al., 2017) ⁴ .

Кто может рожать вне больницы в США? Сертифицированные медсестры-акушерки (CNM) принимают роды в основном в больницах; в 2018 году 9399 — только 2,6% родов, в которых они принимали участие, проводились в частных домах и 11 139 (5,1%) — в отдельно стоящих родильных домах (Martin et al., 2019). Уход по программе Medicaid является обязательным во всех штатах, и большинство программ Medicaid возмещают CNM в размере 100% от ставок врачей.Большинство штатов также требуют возмещения частным страхованием услуг CNM / CM (Американский колледж медсестер-акушерок (ACNM), 2019).

В 2018 году CPM и другие акушерки, не являющиеся CNM ⁵ приняли участие 16 823 (55,7%) их родов в частных домах и 7 127 (23,6%) в отдельно стоящих родильных домах. Очевидно, что эти группы специализируются на родовспоможении в более широком сообществе за пределами больницы. Опять же, CPM редко — если вообще когда-либо — имеют больничные привилегии. CPM в настоящее время не признаются в рамках Medicaid на федеральном уровне.Однако по состоянию на декабрь 2020 года 14 штатов, в которых CPM являются законными, также решили, в соответствии с поправкой к плану штата, покрывать услуги CPM ⁶ . CPM и семьи, которым нужен доступ к их услугам, ищут федерального признания для обеспечения покрытия Medicaid во всех штатах, в которых CPM лицензированы и соответствуют определенным образовательным требованиям ⁷ .

Важно подчеркнуть, что роды, принимаемые в частных домах и отдельно стоящих родильных центрах, требуют специально обученных для этого поставщиков медицинских услуг с надлежащим оборудованием, имеющимися протоколами транспортировки в больницу и заранее организованными резервными больницами.Как сообщает один врач:

Я работал совместно врачом для нескольких CNM, которые переходили от родовспоможения в больнице к практике домашних родов, и видел, насколько крута кривая обучения, особенно в их первый год. Чтобы сосредоточиться на безопасности при родах дома и в родильных домах, мы должны признать, что для этого требуется другой набор навыков, чем при родах в больнице, и что медработники, практикующие в условиях сообщества, должны быть обучены этому набору навыков для поддержания безопасности окружающей среды (личные коммуникации, Сарита Беннетт, DO, CPM).

Хотя многие американцы предполагали, что больше CNM могли бы начать проводить домашние роды, если бы они того пожелали, административным учреждениям США, похоже, трудно рассмотреть что-то иное — что CPM могли бы работать в больницах. Поскольку Канада сознательно предпочла не проводить различий между медсестрами-акушерками и другими акушерками в законодательстве, зарегистрированные акушерки в Канаде редко бывают также медсестрами. Тем не менее, все акушерки в стандартной канадской модели должны иметь больничные привилегии и принимать по крайней мере некоторые роды в больнице, а также домашние роды.

В Канаде, штатах США, которые законодательно приняли и приняли страховое покрытие для CPM, а также в других странах, которые обнаружили или продолжают признавать важность акушерок, оказывающих помощь вне больницы, возникла критическая общность. Выведение этих акушерок из теневой экономики с целью их полной интеграции в то, что Всемирная организация здравоохранения называет «Континуумом ухода за репродуктивным здоровьем, матерью, новорожденным и ребенком (RMNCH) ⁸ », обеспечивает наиболее гибкие и безопасные для семей творческие стратегии. этого сообщества не только для пандемий, но и в обычное время.

В США в 2018 году акушерки принимали участие в 10,2% родов (Martin et al., 2019), при этом коэффициент домашних родов составлял <2%. Пока нет данных, чтобы установить, сколько родов в домашних условиях и в автономных родильных домах растет с COVID-19, но есть достаточно убедительных доказательств со всей страны: в профессиональных журналах (см. Davis-Floyd et al. ., 2020; The Trust Project, 2020 и другие статьи в этом специальном выпуске), а также в значительном увеличении освещения в средствах массовой информации акушерок ⁹ и растущего числа американских семей, которые стремятся рожать с акушерками за пределами страны. больница.Один веб-сайт под названием «Родовая монополия» помогает потребителям отслеживать политику больниц, чтобы решить, какая из них может иметь наименьшие ограничения или чувствует ли семья в достаточной безопасности, чтобы позволить рожающей матери войти в нее вообще ¹⁰ . Таким образом, исследование эффективности и возможности лучшей интеграции и увеличения рождаемости в альтернативных условиях представляется своевременным.

Доказательства безопасности: результаты родов в больнице по сравнению с родовспоможением в частных домах и отдельно стоящих родильных домах

Два последних метаанализа, изучающих перинатальные исходы родов у людей с беременностями с низким уровнем риска в странах с высоким уровнем доходов, продемонстрировали схожие уровни безопасность для больничных и плановых родов под акушерством в частных домах или отдельно стоящих родильных домах.Австралийский метаанализ (Scarf et al., 2018) не обнаружил существенной разницы в шансах мертворождения во время родов или ранней неонатальной смерти (0–7 дней), независимо от того, были ли роды запланированы дома, в родильном доме или в больнице. и никакой разницы в шансах между беременными и повторнородящими женщинами. Этот метаанализ четырех исследований запланированных домашних родов также выявил значительно более низкие шансы госпитализации в отделение интенсивной терапии, чем для запланированных родов в больнице, с отношением шансов (OR) 0,71 и 95% доверительным интервалом 0.55–0,92. Scarf et al. (2018) пришли к выводу, что их результаты «поддерживают расширение возможностей центров родовспоможения и домашних родов для женщин с беременностями с низким уровнем риска».

Канадский метаанализ 2019 года обнаружил 14 подходящих международных исследований, представляющих более 500000 домашних родов, которые соответствовали их строгим критериям для сравнения запланированных домашних родов с запланированными родами в больнице с низким риском (Hutton et al., 2019). Разделив свой анализ на то, были ли акушерки, принимающие роды на дому, хорошо интегрированы в службы здравоохранения, они обнаружили, что в юрисдикциях, где акушерки хорошо интегрированы, суммарные оценки перинатальной и неонатальной смертности были практически идентичны для предполагаемых домашних родов и запланированных родов в больнице. .Суммарный OR составил 1,07 (95% ДИ, 0,70–1,65) для первородящих и 1,08 (95% ДИ, 0,84–1,38) для повторнородящих женщин.

В менее интегрированных условиях Hutton et al. (2019) обнаружили возможное увеличение перинатальной и неонатальной смертности при домашних родах по сравнению с госпитальными родами. Однако, поскольку обе оценки имели большие пределы достоверности из-за небольшого числа смертей, на которых они основывались, нельзя исключать возможность увеличения — оценка для первородных была основана на 1 смерти новорожденного на 897 домашних родов (оценка для первородных было ИЛИ 3.17 (95% ДИ, 0,73–13,76), а для множественных — 1,58 (95% ДИ, 0,50–5,03).

Несмотря на ограниченную институциональную поддержку дипломированных акушерок в США, принимающих роды в частных домах и отдельно стоящих родильных центрах, совокупность данных когортных исследований в США показывает, что роды в этих условиях имеют хорошие результаты, если исследования: 1) основаны на диаграммах а не свидетельства о рождении, поскольку в последних часто отсутствуют точные данные о результате и уходе; 2) выявлены женщины из группы низкого риска; 3) умеют распознавать запланированное место родов, что позволяет избежать подсчета случайных, незапланированных внебольничных родов; и 4) проводятся на определенной группе акушерок со стандартами обучения.В тех случаях, когда сравнения возможны, эти когортные исследования в США (Murphy and Fullerton, 1998; Schlenzka, 1999; Johnson and Daviss 2005a; Stapleton et al., 2013) дали аналогичные результаты для родов с низким уровнем риска в домашних условиях, в родильных домах или в больницах. , как показали международные мета-анализы. Даже там, где определенная группа практикующих врачей имела сомнительную однородность образования и разную степень интеграции в систему охраны материнства в США, результаты были аналогичны результатам других исследований, упомянутых для людей с низким риском родов (Cheyney et al., 2014).

Фактические данные о стоимости больниц по сравнению с домашними и отдельно стоящими родильными центрами

Безопасность за небольшую часть стоимости

В этом разделе показано, что роды в домашних условиях и в отдельно стоящих родильных домах обходятся обществу намного дешевле, чем роды в больнице. В сочетании с доказательствами того, что результаты схожи среди матерей с низким уровнем риска, которые планируют свои роды в частных домах, родильных домах или больницах, этот факт показывает беспроигрышную ситуацию: роженицы, выбирающие собственный дом или автономный родильный дом, могут быть в безопасности. родов в больнице за небольшую часть стоимости для семей или страховщиков.Соответствующее обсуждение, таким образом, будет о том, стоит ли размер «выигрыша».

В США ежегодно рождается около 3,9 миллиона человек (Statista, 2019). Средняя плата акушерки за несложные домашние роды составляет 2870 долларов (это и все расходы указаны в долларах США с поправкой на инфляцию в 2019 году (Anderson and Anderson, 1999). В отдельно стоящих родильных домах средняя стоимость составляет 7240 долларов (Американская ассоциация родильных домов) , 2015). В больницах средняя стоимость неосложненных вагинальных родов составляет 12 156 долларов (Childbirth Connection, 2013).

Таблица 1 суммирует потенциальную экономию от небольшого увеличения использования частных домов или отдельно стоящих родильных домов в Соединенных Штатах. Если бы дополнительные 5% родов происходили в частных домах, а не в больнице, экономия составила бы 1,811 миллиарда долларов в год. Если бы еще 5% родов происходили в отдельно стоящих родильных домах, а не в больницах, дополнительная экономия составила бы 959 миллионов долларов в год. Обратите внимание, что около 10–20% рожениц, планирующих роды дома или в отдельно стоящем родильном доме, переводятся в больницу во время родов (Stapleton et al., 2013; Cheyney et al., 2014), поэтому количество запланированных внебольничных родов необходимо увеличить примерно на 6%, чтобы фактическое увеличение составило 5%. Для этого анализа мы делаем упрощающее предположение, что те, кто переведен в больницу, будут нести средние затраты, связанные с родовспоможением в больнице. Таблица 1 воспроизведена из Anderson et al. (2021 г.).

ТАБЛИЦА 1 . Предполагаемые расходы на роды и ежегодная экономия от дополнительных 10% родов, происходящих в частных домах или отдельно стоящих родильных домах.

Кесарево сечение, инструментальные родоразрешения и другие вмешательства: высокие затраты и риски

В метаанализе Scarf (2018) женщины, планирующие роды в больнице, почти в три раза чаще получали кесарево сечение или инструментальные родоразрешения (щипцы или вакуум) как у тех, кто планирует домашние роды, и почти в два раза выше вероятность кесарева сечения, чем у тех, кто планирует роды в родильном доме. Точно так же в литературе на протяжении десятилетий существовал консенсус в отношении того, что запланированные роды на дому и в родильных домах в Соединенных Штатах влекут за собой значительно меньшее медицинское вмешательство, чем запланированные роды в больнице (Johnson and Daviss 2005a; Cheyney et al., 2014; Hutton et al., 2019).

Наш анализ затрат на вмешательство фокусируется на кесаревом сечении, поскольку оно является самым дорогостоящим вмешательством и вызывает многочисленные проблемы с безопасностью. Кесарево сечение связано с двукратным увеличением материнской смертности, увеличением материнской кровопотери, нарушением дыхательной функции новорожденных, увеличением частоты послеродовых инфекций у матери, учащением разрывов плода, проблемами взаимодействия матери и ребенка, увеличением продолжительности пребывания в больнице и выздоровлением, повторным лечением. госпитализация, приращение и предлежание плаценты, гистерэктомия, переливание ≥4 единиц, госпитализация матери в ОИТ и разрыв матки (Spong, 2015).В наши задачи не входит количественная оценка экономических затрат на текущее кесарево сечение для будущих беременностей.

Хотя риск серьезных проблем во время типичного кесарева сечения невелик, почти треть родов в США приходится на кесарево сечение, проблемы возникают и затраты высоки. Частота кесарева сечения для запланированных родов в больнице в США составляет 32% (Martin et al., 2018), по сравнению с 6,1% для запланированных родов в родильных домах (Stapleton et al., 2013) и 5,2% для запланированных домашних родов (Cheyney et al., 2013). al., 2014). В то время как в некоторых из родов в больнице участвуют роженицы с повышенным риском и повышенными потребностями в кесаревом сечении, большинство этих кесарева сечения выполняются тем, кто относился к группе низкого риска, что вызывает вопрос: «Были ли они необходимы?» Чтобы проиллюстрировать это, данные, полученные из Национальной системы статистики естественного движения населения, показывают, что в 2000 году, когда общая частота кесарева сечения в США составляла 22,9%, у женщин с низким риском, родивших в больнице, частота кесарева сечения составляла 19% по сравнению с 3,7% для женщин, которые запланированные роды на дому с сертифицированными профессиональными акушерками (Johnson and Daviss, 2005a).

Кесарево сечение увеличивает стоимость родов в США в среднем на 5735 долларов (Международная федерация планов здравоохранения, 2016). С уменьшением вероятности кесарева сечения среди дополнительных 5% родов на дому и 5% родов в родильных домах в нашем предложении, даже если у женщин с низким риском кесарево сечение по-прежнему будет только 19% в больнице, экономия для семей или страховых компаний будет дополнительно 299 миллионов долларов в год.

Затраты, связанные с низкой массой тела при рождении и недоношенными

Когда дородовой уход предоставляется квалифицированными акушерками, частота случаев рождения ребенка с низкой массой тела снижается.Например, этот показатель снизился с 2,4 до 1,1% в национальном исследовании (Johnson and Daviss, 2005b) и с 2,8 до 1,8% в исследовании, проведенном в штате Вашингтон (Health Management Associates, 2007). Кроме того, согласно данным Национального института здоровья (NIH), частота преждевременных родов среди белых неиспаноязычных детей, рожденных в больнице, более чем в два раза выше, чем у клиентов, за которыми ухаживают сертифицированные профессиональные акушерки (CPM) при домашних родах (Johnson и Дэвисс, 2005b). Низкий вес при рождении или преждевременные роды добавляют в среднем 21 876 долларов к стоимости ухода за младенцем (Russell et al., 2007), с дополнительными последствиями для здоровья и финансов в более позднем возрасте. Если количество родов в домашних условиях и в отдельно стоящих родильных домах увеличится на 5%, а уменьшение обслуживаемого населения будет отражать уровень недоношенности, описанный выше, по нашим оценкам, только снижение вероятности рождения ребенка с низкой массой тела даст дополнительную экономию в размере 111 миллионов долларов. .

Усиление конкуренции для больниц

Конкуренция является сдерживающим фактором для цен и стимулом для повышения качества.Робинсон (2011) обнаружил, что больницы с ограниченной конкуренцией взимают с коммерческих страховщиков на 13,0–25,1% больше за определенные процедуры, чем больницы на конкурентных рынках. Опять же, CPM могут легально практиковать только в 36 штатах ¹¹ . Если законодательство позволит им обслуживать более 50 штатов и территорий и объединить усилия с сертифицированными медсестрами-акушерками (CNMs) и сертифицированными акушерками (CMs), которые также принимают роды в домашних условиях и в автономных родильных центрах, акушерки могут стать недорогими и недорогими. -ориентированные конкуренты в больницах.

«Большой толчок для акушерок» — это общенациональная кампания в США, инициированная и продвигаемая потребителями, желающими расширить доступ к медицинской помощи акушерок, принимающих роды, в более широком сообществе, а не только в больнице. Он фокусируется на расширении доступа к CPM путем продвижения законодательства, легализующего их в 14 удерживаемых штатах, а также на необходимости для CNM выходить из требования разрешения врача на их лечение:

Мы хотели бы подчеркнуть, что конкуренция — это ценится как экономическая концепция, поскольку снижает затраты и повышает доступность и качество товаров и услуг для потребителей.Как было опубликовано в социальных сетях 30 декабря 2020 г. кампания «Большой толчок для акушерок», ¹² — в той мере, в какой государственная политика предписывает больницам или врачам подписываться на одноразовое посещение или что врачам предоставляется утверждение руководящих принципов для акушерок, они получили оружие, которое они могут использовать для ограничения финансовых и клинических последствий конкуренции. Это сделано для того, чтобы прояснить намерение и возможные негативные последствия участия организованной медицины в принятии законодательства о внебольничных акушерках или родильных домах ¹³ .

Если бы более сильная конкуренция вынудила бы больницы снизить цену на неосложненные роды на 10%, 3,51 миллиона рожениц, которые по нашему сценарию все равно рожали в больнице, или их страховщики ¹⁴ , могли бы сэкономить 4,267 миллиарда долларов. Поскольку больницы по-прежнему будут исключительными поставщиками медицинской помощи при осложнениях, мы предполагаем, что здесь снизится цена только за неосложненные роды. Имеются убедительные доказательства того, что конкуренция также влияет на решения о лечении в больницах (Gaynor et al., 2015). Усиленная конкуренция со стороны домашних родов с участием CPM, для которых частота кесарева сечения составляет 5,2% (Cheyney et al., 2014), особенно в сочетании с просвещением семей об имеющихся вариантах, должна предоставить больницам финансовый стимул для того, чтобы снизить частоту кесарева сечения в пределах допустимого диапазона. более приемлемый диапазон (опять же, национальный уровень кесарева сечения в США составляет 32%). Если бы больницы США сократили кесарево сечение до 15% диапазона, как Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендовала с 1985 года, экономия для рожениц, которые все равно рожали в больнице — и особенно для их страховых компаний — может стоить дополнительно 3 доллара.422 миллиарда.

Общая предполагаемая экономия от расширения доступа к родам вне больницы, как мы описали выше, составляет 10,868 миллиардов долларов в год. Это предложение по содействию увеличению числа родов в домашних условиях или в отдельно стоящих родильных домах, если оно будет реализовано, станет огромной победой для многих участников, которые хотят получить доступ к безопасным и нормальным физиологическим родам с меньшим вмешательством, свободой выбора для множества идеологических, по религиозным, культурным, финансовым или личным причинам, а также по более низким ценам на услуги по уходу за беременными в американском обществе.

Заявления акушерства и общественного здравоохранения о домашних родах до COVID-19

Успешному осуществлению политики США по увеличению количества домашних родов и родов в автономных родильных домах будет способствовать, по крайней мере, негласная поддержка со стороны национальных акушерских сообществ и органов общественного здравоохранения. Определенная поддержка возникла: в 2001 году Американская ассоциация общественного здравоохранения (APHA) приняла резолюцию, озаглавленную «Расширение доступа к внебольничным услугам по уходу за беременными через регулируемых государством и сертифицированных на национальном уровне акушерок прямого доступа» (American Public Ассоциация здравоохранения, Отдел охраны здоровья матери и ребенка, 2001 г.) после того, как они ознакомились с методологией и предварительными данными исследования домашних родов «CPM 2000» (Johnson and Daviss, 2005a).

Подробное описание истории и политики, лежащих в основе заявлений Американского колледжа акушерства и гинекологии (ACOG) о домашних родах, и обоснование для лучшей интеграции акушерок, специализирующихся на родах в домашних условиях и в отдельно стоящих родильных центрах в США, можно найти у Андерсона. и другие. (2021 г.). Вкратце, ACOG официально выступил против домашних родов с 1970-х годов; 2011 год был первым годом, когда приводились какие-либо доказательства в поддержку отрицательных заявлений ACOG по этому поводу, но эти доказательства были основаны на части метаанализа, который позже был дискредитирован (Wax et al., 2010, анализируется в; Андерсон и др., 2021). К их чести, ACOG удалил файл Wax et al. исследование на основе своих уравнений о перинатальной и неонатальной смертности в следующем заявлении ACOG о запланированных домашних родах в 2016 году.

Однако, к сожалению, ACOG не обновил свой анализ, чтобы включить два новых метаанализа домашних родов (Scarf et al., 2018 ; Hutton et al., 2019), которые демонстрируют отсутствие разницы в безопасности родов среди родовспоможений из группы низкого риска. Вместо этого в таблице 2 отчетов ACOG о домашних родах с 2016 года по-прежнему используется одно исследование, основанное на свидетельствах о рождении в одном штате (Snowden et al., 2015), чтобы утверждать, что домашние роды «связаны с более чем двукратным повышением риска перинатальной смерти (1-2 из 1000) ¹⁵ ». Анализ, проведенный Anderson et al. (2021) задается вопросом, можно ли распространить такое исследование на другие США. Короче говоря, Snowden et al. Исследование проводилось в Орегоне, одном из двух штатов, где в то время акушеркам не требовалось лицензирования для юридической практики, и где члены семьи, натуропаты или нелицензированные акушерки принимали более трети родов.

Последующее интервью, опубликованное между основным автором исследования, Джонатаном Сноуденом, и Мелиссой Чейни, акушеркой в ​​штате, которая оказалась главным автором национального исследования домашних родов Альянса акушерок Северной Америки (Cheyney et al. , 2014) пояснили, что у них было несколько общих представлений: абсолютный риск домашних родов в этом и других исследованиях низок; что риск кесарева сечения в плановой больнице по сравнению с запланированными домашними родами в Орегоне и остальной части США опасно высок; что не следует полагать, что родители выбирают домашние роды из эгоистических соображений, не принимая во внимание безопасность своего ребенка; и что лучшая интеграция и уважение к акушеркам в Орегоне, а также в остальной части США могут улучшить результаты (Cheyney, 2016).

К 2016 году под давлением других акушерских ассоциаций и исследований, которые больше нельзя было игнорировать, ACOG (ACOG, 2016) признал, что домашние роды происходят безопасно в других странах с высокими ресурсами и что «характерная черта этих когортных исследований сопоставимые показатели перинатальной смертности »среди медицинских учреждений — это оказание услуг акушерками,« хорошо интегрированных в систему здравоохранения ».

В своих заявлениях на 2016–2020 годы (ACOG, 2016) ACOG также признал, что они будут поддерживать оказание медицинской помощи не только CNM и CM, но и всеми акушерками, чье образование и лицензия соответствуют требованиям Международной конфедерации акушерок (ICM) Global Стандарты акушерского образования, которые выполняют многие CPM ¹⁶ .

Два других заявления ACOG о месте рождения ребенка после COVID-19 будут обсуждаться в Затем COVID-19 поражен: подчеркивает еще больше, необходимость законодательства и медицинского страхования для родов вне больниц .

Какие у нас есть доказательства того, чего хотят родители?

В опросе Listening to Mothers , проведенном Калифорнийским фондом здравоохранения (2018), хотя 99% женщин в штате родились в больнице в 2016 году, значительная часть выразила заинтересованность в использовании отдельно стоящего родильного дома или в родильных домах. частный дом для будущих рождений.Однако только 7% женщин в Калифорнии использовали акушерок в качестве основных поставщиков услуг по дородовой помощи и 9% в качестве акушерок:

Менее 1 из 10 участников опроса использовали акушерок или рабочих доул … для своих недавних родов. Однако … более 1 из 6 женщин определенно захотят акушерок или родильных доул для будущих родов. Кроме того, более 1 из 3 рассматривают возможность использования этих членов группы по уходу ¹⁷ .

Отчасти это произошло из-за отсутствия возможностей у страховых компаний.Например, почти 1 из 4 чернокожих или латинских женщин получали услуги дородового врача, по-видимому, их основным поставщиком, по сравнению с менее чем 1 из 8 белых женщин ¹⁷ .

Финансовые затруднения могут частично объяснить, почему данные из базы данных Национальной статистики естественного движения населения показывают, что у белых женщин в 2 ½ раза больше домашних родов, чем у американских индейцев или коренных женщин Аляски, в три раза больше, чем у чернокожих женщин и почти в четыре раза. доля латиноамериканских женщин (Martin et al., 2019). (См. Рис. 4, 6, что заслуживают предложения женщины из числа коренных народов, чернокожих и латиноамериканок, и рис. 5, как это было взято у них в 1980-х гг.)

РИСУНОК 5 . Посещение «мисс Маргарет» Чарльза Смита, 98 лет, в год ее смерти (2004 г.). Она приняла около 3500 младенцев дома в Алабаме, многие из которых были в те времена, когда афроамериканским женщинам было отказано в доступе в больницы. Бетти-Энн (справа), которая посещала хоумбрты в Алабаме в 1979–1981 годах, изучала статистику того времени в округе Рассел, штат Алабама, пытаясь понять, почему «черные бабушки-акушерки» — которые решили, что их лучше называть, У «Великих акушерок» отозвали лицензии.Она обнаружила, что их результаты были хорошими, но повышение заработной платы врачей по программе Medicaid и введение в 1982 г. медсестер-акушерок сделали бедных афроамериканских беременных женщин финансово прибыльными для практикующих врачей (Отдел финансового планирования, Alabama Medicaid, 1995). Опрашивая акушерок и женщин, Бетти-Энн поняла, что никто не спрашивал женщин, что им нужно. Фото Кена Джонсона. Используется с разрешения.

РИСУНОК 6 . Акушерки, такие как Дженни Джозеф (слева), практикующая во Флориде, начинают с того места, где остановились мисс Маргарет и другие великие акушерки Юга, потому что последним больше не разрешается практиковать.Однако даже с ее удостоверением сертифицированной профессиональной акушерки и государственной лицензией, и несмотря на то, что она и ее команда снизили уровень недоношенности и низкий вес при рождении в сообществе чернокожих, коренных народов и цветных людей, их попытки получить любое правительство поддержка из грантов или других фондов общественного здравоохранения или гражданского общества была безуспешной. Она получает мизерный гонорар в размере 1500 долларов, если клиенты получают компенсацию через Medicaid, но еще меньше — за чрезмерную долю неимущих, не имеющих документов и незастрахованных лиц, не получающих Medicaid, которые приходят в ее отдельно стоящий родильный центр в «Commonsense Childbirth» в Орландо, которые получают при необходимости — бесплатно или по скользящей шкале.Отсутствие поддержки всех беременных женщин в получении медицинской помощи во время беременности или в любой другой период их жизни — это неслыханное явление в таких странах, как Великобритания, где Дженни изначально обучалась акушерке. Эти интимные моменты общего доверия и уважения, проиллюстрированные здесь между клиенткой Кристен Эйприл Браун (справа) и Дженни, — это то, что, по мнению исследователей, может быть причиной стабильно лучших результатов по сравнению с другими клиниками и службами, где женщины из той же демографической группы получают материнство. забота (Джозеф 2021: 131-144).Фото из «Американской мечты», видеооператора Паоло Патруно, см. На www.birthisadream.org и https://www.youtube.com/watch?v=Si_4xUQ2MK8&t=1s. Используется с разрешения.

Нынешний президент Альянса акушерок Северной Америки Сарита Беннетт подчеркивает, что в американском обществе есть балансирующее место для тех, кто не готов выбрать роды в собственном доме, но не хочет лечь в больницу, особенно во время родовспоможения. пандемия:

В то время как мы можем говорить о легализации CPM, если мы также не рассмотрим изменение законодательства о центрах рождения, которое носит ограничительный характер, а не основано на фактах, варианты все равно будут ограничены, особенно для тех, кто может принять роды в центре, но не готов совершить прыжок к домашним родам.В моем родильном центре в штате, где нет законодательства о родильных домах, есть много тех семей, которые затем выбирают домашние роды в следующий раз (Сарита Беннетт Д.О., CPM, личное сообщение, январь 2021 г.).

Обезболивание является серьезной проблемой для рожениц, может определять, куда они обращаются за помощью, и связано с расходами на роды. В общенациональном опросе «Служение матерям» в 2013 году 67% респондентов использовали эпидуральную или спинальную анальгезию, 16% употребляли наркотики и 7% получали общую анестезию ¹⁸ .

Некоторые роженицы хотят быть более физически вовлеченными в их роды и меньше вмешиваться. В том же опросе 17% заявили, что не использовали обезболивающие, а 6% использовали закись азота (тот же «веселящий газ», который используют стоматологи), который является контролируемым клиентом и эффективным методом обезболивания и может быть доступен в центры родов и домашние роды. Роженицам дешевле использовать закись азота дома или в родильных домах, поскольку больницы могут воспользоваться отсутствием регулирования, чтобы взимать столько, сколько они хотят.Например, больница в Висконсине выставляет счет более чем на 100 долларов за каждые 15 минут нахождения закиси азота в комнате, что для одной женщины привело к счету в 4836 долларов, тогда как местный отдельно стоящий родильный дом взимает только фиксированную плату в размере 100 долларов. для его использования до тех пор, пока это необходимо. Эпидуральная анестезия в той же больнице в Висконсине стоит 1500 долларов, что составляет треть от цены закиси азота ¹⁹ .

В вышеупомянутом национальном опросе «Слушая матерей » за 2013 год женщины сообщили об использовании различных безмедикаментозных методов для повышения комфорта и облегчения боли, при этом 73% использовали по крайней мере один немедикаментозный метод обезболивания, в первую очередь с помощью дыхательных техник. (48%), смена положения (40%), практические приемы, такие как массаж (22%), и умственные стратегии (например,г., релаксационные методы) (21%) ¹⁸ .

Затем COVID-19 поражен: НЕОБХОДИМОСТЬ законодательства и медицинского страхования для родов вне больниц СТАНОВИТСЯ СРОЧНОЙ

Возможность рожениц оплачивать роды в своем частном доме или в отдельно стоящем родильном доме часто ограничивается финансами, потому что большинство больниц роды оплачиваются через государственное или частное страхование, в то время как роды вне больницы редко получают такую ​​же привилегию. В 2017 году более 2/3 (67,9%) запланированных домашних родов и почти 1/3 (32.2%) родов в родильных домах оплачивались самими родителями, в то время как только 3,4% женщин самостоятельно оплачивали роды в больнице (MacDorman and Declercq, 2019).

В 2020 году в отчете «Параметры родовспоможения в Америке: результаты, качество и выбор» был сделан вывод:

Модели расширения доступа к родовспоможению для женщин с низким уровнем риска, внедренные на уровне штата, включают расширение программ Medicaid, Medicare и коммерческих страхование плательщиков для покрытия услуг по уходу на дому и в родильных домах… сертифицированными акушерками-медсестрами, сертифицированными акушерками и сертифицированными профессиональными акушерками, чье образование соответствует глобальным стандартам Международной конфедерации акушерок… потенциальное влияние этих моделей на уровне штата необходимо для обоснования рассмотрения общенациональных расширение, особенно в отношении воздействия на сокращение расового / этнического неравенства в доступе, качестве и результатах медицинской помощи [Национальные академии наук, инженерии и медицины (NASEM) 2020: 12]

Еще до COVID-19 этот отчет выводы привлекли внимание к тому факту, что существует «несоответствие» между потребностями в уходе за населением в целом и тем, что доступный для них как в сельской, так и в городской местности.Исследователи NASEM пришли к выводу, что для большинства рожениц, которые в основном здоровы, нет необходимости полагаться в первую очередь на «хирургическую специальность» (акушерство) для оказания первой помощи. Они указали на растущую нехватку акушеров из-за неудовлетворенности работой и раннего выхода на пенсию, а также на следующий логический шаг — использовать уже имеющих национальную квалификацию акушерок в качестве поставщиков первичной медицинской помощи, как это делают в большинстве других стран. Кроме того, в отчете подчеркивается необходимость обеспечения того, чтобы рабочая сила «соответствовала расовому / этническому составу населения … а также его языковому, географическому и социально-экономическому разнообразию», поскольку исследования показывают, что такие меры повышают безопасность и удовлетворенность (Национальные академии Наук, 2020: 13).(См. Рисунки 5 и 6)

Введите COVID-19. По мере того, как пандемия увеличивала спрос на варианты установки родов, также усиливалось разочарование тех, кто родил ребенка, нуждающихся в уходе на дому, равно как и расовое и социально-экономическое неравенство между теми, кто может и не может позволить себе выбор места родов. Такие страны, как Канада, с всеобщим медицинским страхованием устранили этот искусственный финансовый барьер для домашних родов, а также создали несколько автономных родильных центров, сформулировав очевидное — что роды вне больницы обходятся дешевле и приятнее, чем участие в больничном предприятии; почти все провинциальные правительства Канады теперь покрывают роды, где бы они ни происходили.

Канада является хорошим примером того, как легче адаптироваться в случае пандемии или других сложных событий, если есть акушерки, которые могут предложить выбор условий для родов ²⁰ . Из числа родов, которые принимали только акушерки в Онтарио (а не семейные врачи или акушеры), запланированный уровень домашних родов составлял 13% в марте 2020 года, когда последствия COVID-19 только начинали ощущаться. К маю 2020 года, когда COVID-19 в самом разгаре, запланированная частота домашних родов среди акушерок в Онтарио увеличилась с 13-20% (Daviss et al., 2021). Этому увеличению было легко способствовать, потому что вся инфраструктура — законодательство, страховое покрытие, программы обеспечения качества и интеграция — уже были хорошо развиты для поставщиков услуг по родам на дому. В марте и апреле клиентам, которые ранее считали роды в больнице, не пришлось менять поставщика. Они просто сказали своим акушерам, что теперь предпочитают оставаться дома.

Штаты США, в которых нет надлежащих условий для ухода на дому или в отдельно стоящих родильных домах даже в обычное время, были пойманы более неподготовленными, чем те, в которых уже были созданы поставщики для этих вариантов родов до COVID-19.Некоторые юрисдикции, такие как Вашингтон, округ Колумбия ²¹ . и Кентукки ²² удалось добиться принятия закона о CPM незадолго до того, как пандемия поразила США. Другие (например, Иллинойс, где действует Закон о безопасности родов в домашних условиях, который легализует CPM в бухгалтерских книгах в течение примерно 10 лет ²³ ) по-прежнему проявляют вялость при принятии такого законодательства, несмотря на очевидную необходимость (Ayres-Brown, 2020).

В Нью-Йорке острая потребность в расширении доступа к родам вне больницы побудила губернатор Куомо из-за указа губернатора Куомо пригласить акушерок из-за пределов штата Нью-Йорк приехать и помочь.Это подчеркнуло и поставило под сомнение тот факт, что в нормальное время CPM не могут законно практиковать там, так же как они не могут в Иллинойсе или в других штатах, где они не являются законными. Фактически, CPM, живущие в Нью-Йорке, подвергались преследованиям за практику, а не принимались в штате, хотя штат уже давно разрешил CNM и CM присутствовать на домашних родах (May and Davis-Floyd, 2006; Chamberlain, 2020). Это также несмотря на тот факт, что CPM Нью-Йорка имели бы право на получение лицензий, если бы акушерский совет штата надлежащим образом реализовал закон о лицензировании, который был одобрен законодательным собранием штата в 1992 г. ²⁴ .

Вики Хедли, бывший президент Альянса акушерок Северной Америки (MANA) и старший советник NYCPM — организации CPM штата Нью-Йорк — считает, что COVID-19 дает надежду на перемены, но объясняет сложности:

Я верю что эта пандемия потенциально открыла дверь для легализации CPM в Нью-Йорке. Все больше и больше людей обращаются за нашими услугами (CPM) и хотят роды на дому из соображений безопасности. Проблема в доступе. Хотя штат Нью-Йорк требует, чтобы лицензированные поставщики получали оплату за счет возмещения расходов страховщика, многие страховщики требуют страхование ответственности / злоупотребления служебным положением, которое многие домашние акушерки не могут себе позволить и, к сожалению, не могут получить из-за отсутствия государственной лицензии.Мы в Уловке-22. Straight Medicaid платит около 1300 долларов за [полный] уход за беременными, что далеко от прожиточного минимума. Конечно, эти проблемы необходимо решить, чтобы создать доступ для родильных семей, который так остро необходим (личное сообщение, 5 декабря 2020 г.).

Между тем, временный характер указа губернатора создал серьезные проблемы для любого CPM, который действительно хочет практиковать в штате, чтобы удовлетворить возросший спрос матерей и семей на варианты внебольничных родов.Ида Дарра, исполнительный директор Североамериканского реестра акушерок (NARM), организации, ответственной за установление стандартов для аттестации CPM на национальном уровне, описывает срочную потребность в законодательстве:

В настоящее время существует предложение о лицензировании CPM в Нью-Йорке. подготовлен офисом Дика Готфрида, председателя Комитета здравоохранения Ассамблеи. Перед отправкой необходимо немного улучшить язык, и акушерки пытаются сообщить об этом в офис.Это оптимальное время для представления законопроекта с несколькими месяцами «легального» статуса уже во время пандемии. Указ обновляется ежемесячно, но это означает, что только акушерки, имеющие лицензию в другом штате, могут легально практиковать до истечения срока его действия. Акушеркам и клиентам нужно больше уверенности, чем один месяц правового статуса! (Личное сообщение 5 декабря 2020 г.)

Эта неоднозначная ситуация с ежемесячной оплатой ставит CPM, которые в настоящее время практикуют в Нью-Йорке, в уязвимое положение: они будут законными в течение нескольких месяцев, но затем могут быть лишены лицензии, когда их клиенты действительно должны иметь своих детей!

ACOG и ACNM рано осознали, что пандемия вызвала интерес к домашним родам, предупредив их о том, что семьи нервничают по поводу институциональных родов.В марте они выпустили совместное заявление, в котором признали пандемию, но заверили общественность в том, что «Больницы и родильные дома, которые имеют лицензию и аккредитованы , остаются безопасными местами для родов в Соединенных Штатах ²⁵ ». (курсив добавлен).

Три недели спустя, 20 апреля 2020 года, генеральный директор ACOG выступил с дополнительным заявлением:

ACOG и его члены в сотрудничестве с командой здравоохранения стремятся оказывать ориентированную на пациента и уважительную помощь. Акушеры-гинекологи из первых рук видят стресс и неуверенность, с которыми сталкиваются беременные люди, семьи и их сети поддержки во время пандемии COVID-19, и это включает в себя вопросы об условиях, в которых следует рожать.Однако даже во время этой пандемии больницы и аккредитованные родильные дома остаются самыми безопасными местами для родов [курсив добавлен]. Врачи, сертифицированные медсестры-акушерки и сертифицированные акушерки, а также вся медицинская бригада будут работать над обеспечением того, чтобы меры предосторожности делали роды безопасными, поддерживающими и гостеприимными для своих пациентов (Phipps, 2020).

Ранее в заявлении Фиппса содержится цитата о «более чем двукратном увеличении риска перинатальной смерти» других заявлений ACOG за последние четыре года, что с самого начала было поставлено под сомнение, поскольку единственным источником такого утверждения в их Таблица перинатальной смертности — это единственное исследование, проведенное в Орегоне за 2015 г., обобщение которого сомнительно для других штатов (см. Заявления акушерства и общественного здравоохранения о домашних родах до COVID-19 выше и Anderson et al., 2021). Вместо этого штаты, легализовавшие акушерок, имеющих национальную сертификацию, могут извлечь выгоду из когортных исследований акушерок с аналогичной сертификацией, которые демонстрируют аналогичные результаты при домашних и больничных родах (Murphy and Fullerton, 1998; Johnson and Daviss, 2005a; Stapleton et al., 2013).

Ни заявления ACOG, ни ACOG / ACNM не содержат данных, демонстрирующих, что больницы теперь безопасны, безопаснее или «остаются более безопасными», чем домашние роды в условиях пандемии COVID-19. Насколько нам известно, в США не было данных, сравнивающих результаты различных родов, с тех пор, как COVID-19 начал свое распространение по всей стране.С другой стороны, есть некоторые данные, указывающие на то, что для семей разумно опасаться попадания в больницу, если в этом нет необходимости. В самом деле, в этом нет необходимости — фактически, это может быть нежелательно — если вы относитесь к родам с низким уровнем риска.

Доктор Манодж Джайн, специалист по инфекционным заболеваниям из Мемфиса, штат Теннесси, который признал, что его пациент, вероятно, заразился COVID-19 от персонала (Джайн, 2021 г.), представляет собой пример того, что стало известно в академической литературе о возможной инфекции. в больнице.Передовые медицинские работники в США в три раза больше рискуют получить положительный результат теста на COVID-19, чем население в целом (Nguyen et al., 2020). Эти поставщики могут быть очень заразными, если у них самих COVID-19 до появления каких-либо симптомов. Хотя акушеры, CNM и акушерские медсестры обычно не считаются передовыми работниками, которые имеют дело с пациентами с COVID-19, они ходят по больницам, где собираются пациенты с COVID-19, и выходят из них, и, как указывает врач в рассказе о Мемфисе вне дома, пообедайте без масок, с другими медицинскими работниками, в холле или кафетерии.

Настоящие дикие карты в больнице — это анестезиологи и медсестры-анестезиологи, которые, в отличие от акушеров, не могут ограничивать свою работу одним этажом больницы. Они добросовестно надевают и снимают — и дезинфицируют, но, возможно, им придется быстро перейти от интубации пациента с COVID-19 в одном отделении к эпидуральной анестезии беременной пациентке в другом отделении больницы.

COVID-19 также добавляет новое измерение, чтобы избежать реальности, которую признал ACOG: когда женщины с низким риском выбирают роды в больнице, увеличивается количество кесарева сечения.Даже если женщины с низким уровнем риска надеются обойтись без эпидуральной анестезии, их вероятность кесарева сечения возрастает с 3,7% при запланированных домашних родах до 19%, если они планируют роды в больнице (Johnson and Daviss, 2005a) ²⁶ , что также увеличивает риск их контакта с большим количеством медицинских работников в операционной.

Ответственность

После первого крупного проспективного исследования домашних родов, которое продемонстрировало аналогичную безопасность домашних и больничных родов в Северной Америке (Johnson and Daviss, 2005a), из тысяч ответов на это исследование единственный ответ на British Medical Journal, , опубликовавший исследование, от практикующего американского врача повторил, что он «не возражает», чтобы женщины выбирали домашние роды, но что «наша пагубная правовая система не позволяет мне когда-либо рассматривать эту практику» (Rivera, 2005).

Существующая система ответственности может создать непреодолимые финансовые риски для практикующих врачей, из-за которых они будут неохотно предлагать ценные услуги, которые все чаще требуются родителями. Группа исследователей, обеспокоенных воздействием существующей системы, определила семь целей для высокоэффективной системы ответственности и изучила, «достигли ли или могут ли 25 стратегий, которые были использованы или предложены для улучшения, соответствовать семи целям» (Sakala et al. , 2013). Они пришли к выводу:

Десять стратегий, по-видимому, потенциально могут улучшить вопросы ответственности в сфере охраны материнства с несколькими целями.Самая многообещающая стратегия — реализация строгих программ повышения качества ухода за беременными женщинами (QI) — привела к повышению качества и результатов лечения, а также к впечатляющему снижению требований об ответственности, выплат и уровней страховых взносов. Ряд многообещающих стратегий требует демонстрации и оценки на уровне штатов, систем здравоохранения или других соответствующих субъектов. Строгие программы QI имеют растущую репутацию в достижении разнообразных целей высокоэффективной системы ответственности и, по-видимому, являются беспроигрышной стратегией профилактики для репродуктивных семей, поставщиков услуг по уходу за ребенком и плательщиков.Также необходимы эффективные стратегии для оказания помощи семьям, когда женщины и новорожденные получают травмы.

COVID-19 поднимает новые вопросы об ответственности акушерок, практикующих в частных домах или автономных родильных домах. В случае нехватки легальных акушерок, базирующихся за пределами больницы в любом штате, независимо от того, приглашены ли они на временную практику, как в штате Нью-Йорк, или оставлены без законного жилья, как в Иллинойсе, акушерки из соседних штатов неизбежно придут на помощь. женщин, нуждающихся в государстве, независимо от их правового статуса (Ayers-Brown, 2020).

Даже если акушерки на законных основаниях принимают роды в частных домах или отдельно стоящих родильных домах в любом штате, если у них нет больничных привилегий, усиление ограничений COVID-19 может иметь серьезные последствия. Ида Дарра и Вики Хедли объясняют, что во многих больницах сейчас разрешается присутствовать на родах отцу ребенка, а совсем недавно в некоторых местах — доула (часто только если она сертифицирована больницей или организацией, признанной этой больницей) . Однако, когда есть транспорт после домашних родов, общественная акушерка может не иметь возможности попасть в больницу вместе со своим клиентом, чтобы обеспечить непрерывность ухода, что так хорошо доказано в литературе для улучшения результатов (Sandall et al., 2016). Таким образом, может быть упущена важная информация, которую могла бы предоставить акушерка — например, время разрыва плодных оболочек, предлежание ребенка, пограничный анамнез преэклампсии или особые культурные и личные потребности семьи. Это может повлечь за собой вовлечение как акушерки, так и больницы в последующий судебный процесс.

Хотя правовая реформа выходит за рамки данной статьи, мы хотели бы отметить здесь, что существуют недостаточно используемые варианты для обсуждения и распространения руководящих принципов передачи и практики, для поощрения быстрого и справедливого урегулирования юридических споров (Anderson, 2003), и есть менее спорящие общества, политика которых может служить образцом, например, Швеция и Германия (Lowes, 2003).

Заключение: расширенный доступ к родам в частных домах и отдельно стоящих родильных домах в США гарантирован

В США растет число родов на дому и в родильных домах, и COVID-19 стал катализатором / решающим моментом, который направляет нас к необходимость расширения доступа к аккредитованным акушеркам, имеющим национальную квалификацию, и возможности для женщин рожать вне больницы. Многие американские женщины уже перешли на эти варианты, чтобы избежать как заражения в больнице, так и вынужденного выбора только одного (или без) личного компаньона во время родов во времена Ковидиана.

Как мы показали выше, если бы только на 10% больше женщин в США рожали дома или в отдельно стоящих родильных домах, экономия могла бы составить 10,868 миллиардов долларов в год. Результаты одинаковы для матерей с низким уровнем риска, независимо от места проживания в странах, где акушерки хорошо обучены и интегрированы в систему непрерывной медицинской помощи по охране репродуктивного здоровья, здоровья матерей, новорожденных и детей (RMNCH) в сообществе ²⁷ . Исследования условий родов, проведенные в США, демонстрируют хорошие и аналогичные результаты среди родов на дому, в родильных домах и в больницах, когда: 1) они основаны на картах для определенной когорты, а не на свидетельствах о рождении; 2) они могут идентифицировать женщин с низким уровнем риска; 3) распознают запланированное место родов, что позволяет избежать подсчета случайных, незапланированных внебольничных родов; и 4) они изучили определенную группу акушерок со стандартами обучения.Вопросы стоимости и безопасности предполагают расширение доступа к домашним и отдельно стоящим родильным центрам в качестве решения проблемы нехватки соответствующих услуг и поставщиков услуг по охране материнства, которая существовала еще до COVID-19.

Для расширения доступа к сертифицированным поставщикам услуг по уходу за беременными требуется новое законодательство для лицензирования CPM в некоторых штатах и ​​расширенное государственное страхование домашних и отдельно стоящих родильных домов во всех штатах. В то время как данные о безопасности домашних и отдельно стоящих родильных центров убедили APHA и многие законодательные собрания штатов за последние два десятилетия продвигать рождение в этих условиях, COVID-19 и чистая практичность убедили больше политиков штатов в важности аккредитованных и лицензированных акушерки, которые предлагают эти альтернативы родам в больнице.

Теперь есть два других важных фактора, которые отмечают изменение: во-первых, ACOG признал, что безопасные домашние роды возможны в других странах, где акушерки хорошо интегрированы, и в аккредитованных родильных центрах в США. Во-вторых, губернатор штата Нью-Йорк пригласил лицензированных акушерок, в том числе CPM из других штатов, для оказания помощи в его штате во время пандемии (Исполнительный указ, 2020 г.), тем самым признав их ценность и основные услуги в штате, который ранее имел резерв в отношении CPM.

Выполнение двух важных дальнейших шагов могло бы интегрировать акушерок с национальными дипломами в более крупную систему здравоохранения США и помочь этим акушеркам удовлетворять потребности рожениц. Во-первых, создание инфраструктуры законодательства, страхования и программ повышения качества здоровья, необходимых для поддержки домашних, отдельно стоящих родильных домов и больничных служб родовспоможения, чтобы они могли быть полностью интегрированы в свой местный RMNCH Continuum of Care.

Второй шаг — поощрение культуры, в которой все медицинские работники признают и поощряют друг друга предлагать услуги, для которых они лучше всего подходят.Это будет включать в себя открытие, а не ограничение объема практики, отказ от надзора со стороны врача, но усиление сотрудничества и поощрение автономии акушерок и клиентов. Это также будет включать развенчание мифов о том, что «безопасно» и «что небезопасно».

Первый шаг можно предвидеть, и он был выполнен, по крайней мере частично, примерно на двух третях территории Соединенных Штатов. Можно было бы подумать, что это должно быть относительно легко, учитывая модели в других штатах, но, конечно, это требует некоторой поддержки на втором этапе.Второй шаг зависит от первого; фактически можно сказать, что эти два шага взаимозависимы. Для второго шага требуются дальновидные лидеры, которые смогут отбросить более чем 100-летний конфликт, выявить перекрывающиеся системы самозащиты конкурентов и превратить американскую систему охраны материнства в передовую, более безопасную и менее дорогостоящую модель, которая учитывает интересы общества. рождение населения в первую очередь.

Независимо от того, является ли основной целью безопасность, репродуктивная справедливость, экономия средств, предотвращение заражения или расширение свободы выбора и доступа к родам, государственная политика, поддерживающая плановые роды под акушерством в частных домах и отдельно стоящих родильных домах. соответствующий и давно назревший ответ.

Вклад авторов

Все перечисленные авторы внесли существенный, прямой и интеллектуальный вклад в работу и одобрили ее для публикации.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Сноски

¹ Обратите внимание, что некоторые используют термины «в сообществе» или «рождение в сообществе», чтобы объединить домашние роды и роды в отдельно стоящих родильных домах.Другие используют термин «внебольничные роды» — термин, определяющий такие роды как то, чем они не являются, а не каковы они есть. Другие считают, что термин «вне дома» уместен для обозначения родов в больнице; это «внебрачные роды», поскольку роженицу пришлось бы покинуть дом, чтобы туда попасть, и в Нидерландах их действительно так называют. В австралийской литературе термин «внебольничные роды», также называемый «роды до прибытия», относится к незапланированным домашним родам или родам по дороге в больницу, т.е.е., роды, которые планировалось провести в больнице, пока обстоятельства не помешали. Однако из уважения к больницам, в частности больницам, которые считают себя «общественными больницами», и во избежание путаницы мы будем использовать полные термины «домашние роды» или «роды в частных домах» и « отдельно стоящие родильные дома ».

² Например, страховая компания Aetna заявляет на своем веб-сайте, что роды и роды представляют «опасности», которые «требуют стандартов безопасности, которые предусмотрены в условиях больницы и не могут быть соблюдены в домашних условиях» (Aetna, 2020 ).

³ Это было важным признанием, поскольку штат Нью-Йорк официально признал только аттестаты сертифицированной медсестры-акушерки (CNM) и сертифицированной акушерки (CM). Учетные данные CM признаются только в 5 штатах, и всего около 120 практикующих CM, несмотря на то, что это свидетельство было создано членами Американского колледжа медсестер-акушерок (ACNM) в 1996 году. CM проходят ту же подготовку, что и CNM. (за исключением сестринского компонента) и сертифицированы той же комиссией.См. May and Davis-Floyd (2006) для полного описания создания CM и того, почему оно не зашло далеко. В отличие от небольшого числа менеджеров по рекламе, что также является свидетельством прямого входа, в США практикуют около 3000 CPM.

⁴ Однако в процентном отношении уровень домашних родов в Нидерландах намного выше, чем в США, в настоящее время он составляет 13%, а в США — менее 2%. Дело в том, что в США растет домашняя рождаемость. В семи штатах в 2018 году было 2.0% или выше — в Айдахо, Монтане, Орегоне, Юте, Вермонте, Вашингтоне и Висконсине (см. Таблицу I – 5 в Мартине и др., 2019 на https://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/ nvsr68 / nvsr68_13_tables-508.pdf).

⁵ В большинстве штатов США акушерка, не имеющая отношения к CNM / CM, должна сначала быть CPM, чтобы получить лицензию, но некоторые такие акушерки после получения лицензии отказываются от сертификата CPM, вместо того чтобы пытаться продлить его каждые 3 года.

⁶ http://narm.org/pdffiles/Statechart.pdf

⁷ https://www.georgiacpm.org/certified-professional-midwives-frequent-asked-questions

⁸ «Постоянная забота» о репродуктивном здоровье, здоровье матери, новорожденного и ребенка (RMNCH) включает предоставление интегрированных услуг для матерей и детей от беременности до родов, в послеродовой период и в детстве. Такой уход предоставляется семьями и общинами через амбулаторные службы, клиники и другие медицинские учреждения … [В нем] признается, что безопасные роды имеют решающее значение для здоровья как женщины, так и новорожденного ребенка, и что здоровое начало жизни является важным шаг к здоровому детству и плодотворной жизни (https: // www.who.int/pmnch/about/continuum_of_care/en/).

⁹ https://www.pushformidwives.org/pushheadlines

¹⁰ https://birthmonopoly.com/covid-19/

¹¹ PushMap и PushChart: https://www.pushformidwives. org / what_we_do

¹² https://www.facebook.com/PushForMidwives/posts/3999886113363809

¹³ https://www.facebook.com/PushForMidwives/posts/39998861133 newrepublic.com/article/160706/midwives-appalachia-kentucky-maternity-care-desert

¹⁴ Теоретически из этого следует, что, если страховщики платят меньше, они должны иметь возможность взимать меньше.

¹⁵ В своих заявлениях о домашних родах за 2017–2020 годы единственные изменения, внесенные ACOG по сравнению с отчетом за 2016 год, заключались в Таблице 2

(a) добавление еще одного знака, выделенного желтым цветом, и объяснения в сносках его значения: «Включает в себя плановые роды и домашние роды» и

(b) переключение знаков ( ^‡ и ^† ), которые отмечают Snowden et al. и Grunebaum et al. исследования в сносках к таблице 2. Сначала мы думали, что они означают, что 3.Данные о перинатальной смертности 9/1000 теперь приписывались исследованию Grunebaum, но мы ошибались. ACOG продолжает использовать одно исследование Snowden et al. который сообщает о 3,9 / 1000 перинатальных смертей для запланированных домашних родов по сравнению с 1,8 / 1000 перинатальных смертей для родов в больнице («более чем двукратный риск») для отчетности о перинатальной смертности в своих отчетах с 2016 по 2020 гг.

¹⁶ Сложности какие CPM соответствуют и не соответствуют этим стандартам ICM, слишком подробно описаны в данном документе.Сами стандарты см. Https://internationalmidwives.org/assets/files/general-files/2018/04/icm-standards-guidelines_ammended2013.pdf

¹⁷ https://www.chcf.org/wp- content / uploads / 2018/08 / ListeningMothersCareTeam2018.pdf

¹⁸ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3894594/pdf/JPE23-1_PTR_A3_009-016.pdf